【案情】

　　2013年3月12日，原告杨某在被告保险公司为其所有的货车主车投保交强险，为自有的挂车投保商业三者险，保险责任限额10万元。2013年4月25日15时许，原告雇佣的司机驾驶上述主、挂车倒车时，撞到周某所有的房屋，致使其七间房屋不同程度受损。经对事故现场勘察确认财产损失状况，并由工程造价部门进行受损房屋拆除及新建预算，工程造价为10万余元。2013年5月7日，当地公安机关主持调解，原告的司机与周某达成协议，约定肇事方赔偿周某房屋损失费共计8万元。次日，原告向周某转账支付赔偿款8万元。后原告向被告保险公司申请理赔被拒，遂提起诉讼。

　　保险公司辩称，同意在主车交强险财产分项下赔偿2000元，但根据商业三者险条款约定，主车和挂车连接使用发生保险事故时，对主、挂车所负保险赔偿责任以主车责任限额为限，因主车未投保商业三者险，所以保险公司对挂车的商业三者险不予赔偿。

　　【分歧】

　　本案审理过程中，对于保险公司应当在主车交强险财产分项下先行赔偿及商业三者险赔偿以主车责任限额为限的保险条款不予采纳，合议庭的意见一致，在确定保险公司对挂车商业三者险的具体赔偿责任上有两种意见：

　　一种意见认为，本案中挂车投保商业第三者责任险，根据保险损失补偿原则、合同权利义务一致原则，挂车保险人在保险责任限额内承担赔偿责任并没有加重其保险责任。所以，主挂车连接使用发生交通事故，即使主车没有投保商业三者险，仅有挂车投保的，该保险公司仍应在挂车商业三者险保险责任限额内承担全部赔偿责任。

　　另一种意见认为，当挂车由主车牵引发生保险事故时，主、挂车保险人均应承担赔偿责任。根据修改的交强险条例规定，挂车保险公司只应对挂车依法承担的赔偿责任在保险责任限额范围内予以赔偿。因本案主、挂车之间责任比例划分不能确定，可视为主、挂车负同等责任，所以保险公司只赔偿交强险财产分项赔偿后下剩部分的一半。

　　【评析】

　　通常所说的挂车是相对于主车（即牵引车）而言的，主车指本身具备动力驱动装置能够牵引挂车运行的车头，后面没有牵引驱动能力的车叫挂车。我国法律和国家标准均将挂车纳入机动车范畴加以管理。机动车发生交通事故，主要涉及机动车第三者责任强制保险（简称“交强险”）和商业性机动车第三者责任保险（简称“商业三者险”）。前者是国家强制性的，其投保、理赔及赔偿项目和数额都是确定的，后者是投保人为获得更大的赔偿风险能力而自愿投保的商业保险，其赔付责任是保险人在保险合同确定的保险责任限额内，对超过交强险各分项赔偿限额的部分给予赔偿。

　　根据国务院对《机动车交通事故责任强制保险条例》的修改决定，自2013年3月1日起，挂车不投保机动车交通事故责任强制保险，发生道路交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由牵引车投保的保险公司在机动车交通事故责任强制保险责任限额范围内予以赔偿；不足的部分，由牵引车方和挂车方依照法律规定承担赔偿责任。中国保险行业协会3月8日印发《挂车免投保交强险实务处理规程》 ，明确了挂车不再投保交强险后，主挂车发生交通事故后交强险的理赔实务处理问题。但主挂车连接使用发生交通事故，超出主车交强险责任限额部分的赔偿，如何使用主、挂车的第三者责任险？对于不同的承保组合，如何确定理赔方案，保险协会及各保险公司尚未见有明确意见出台。

　　2009年10月新《保险法》施行，各保险公司自行制定的机动车商业保险条款继续沿用了中保协条款有关主挂车责任限额的规定，即：“主车和挂车连接使用时视为一体，发生保险事故时，由主车保险人和挂车保险人按照保险单上载明的机动车第三者责任保险责任限额的比例，在各自的责任限额内承担赔偿责任，但赔偿金额总和以主车的责任限额为限。”正是这一条款约定，在实践操作中饱受诟病，并屡屡诉诸法庭。

　　多数人认为，“赔偿金额总和以主车的责任限额为限”造成保险单所载明的挂车保险金额只是一纸空文，与投保人订立保险合同的目的相悖，更不利于受害人得到及时足额的赔偿。司法实践中，对于保险公司以该条款约定抗辩的，通常以其系保险公司自行制定提供的格式条款，违反相关法律的强制性规定，被认定为无效，进而判定保险公司在主车、挂车两份商业险保险责任限额之和的范围内按比例承担赔偿责任。

　　笔者认为，上述约定主、挂车连接使用时视为一体，发生保险事故时，主、挂车共同承担责任，是解决挂车的责任认定及赔偿数额确定问题，对于商业三者险的赔偿，主挂车保险公司按责任限额比例赔付，这无疑是合理的，但“赔偿金额总和以主车责任限额为限”，被理解为限制投保人获得挂车商业三者险赔偿的权利，这是没有明晰此规定暗含的前提条件，即：主、挂车均投保商业第三者责任险且连接使用。因为，主挂车连接使用时危险程度增加，保险公司要求投保人分别投保商业险，分别确定本车的保险责任限额，对主车增加的发生事故的危险通过主、挂车保险人分摊保险赔偿责任来抵销。即便上述约定内容在被保险人理赔时看来不公平不合理，但商业三者险的自愿、自由性决定其保险责任范围、保险数额大小、责任减轻免除等均由双方当事人通过订立具体的保险合同约定，而主挂车连接使用发生事故如何理赔、赔付多少，应当按照保险合同约定严格审查。即使保险公司以格式条款将主、挂车视为一体及发生事故以主车的保险限额为限的内容纳入保险合同，如其无法律规定的无效情形，或者双方以非格式条款进行上述约定的，根据当事人意思自治原则，该条款对双方当事人具有约束力。

　　再者，主挂车并非必然连接使用，投保人分别投保，也保障在两车分离使用时若发生交通事故，能够以各自的商业三者险获得足额赔付。挂车单独使用发生事故，也能得到挂车商业险全额理赔。那么投保人可以选择性给主挂车投保商业三者险，或者两车都不投保，或者只给其一车投保，不能简单根据两车投保、获得一车理赔的不合理否定前述条款内容。

　　但是现有法律法规对于投保人只给主、挂车之一投保商业三者险，连接使用时发生事故如何理赔并未明确。没有保险行业理赔规则或确定方法，如果也没有约定或者约定不明确，无论投保的是主车还是挂车，也不分是主车还是挂车部位发生事故，如本文开头所述案件，笔者认为，保险公司应全部承担保险单约定的保险责任限额内的商业三者险赔偿责任。理由如下：

　　一、主、挂车之一未投保，对单独投保商业三者险的车辆不予理赔，不符合保险合同权利义务相一致原则。

　　《保险法》第二条规定：“本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其所发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任……的商业保险行为”，保险人就主、挂车其一与投保人签订商业三者险合同，收取保险费，即视为其愿意也应当就该车可能发生的保险事故承担赔偿保险金责任，否则有悖于商业保险保什么赔什么，怎样保怎样赔的保险原理，也与投保人减少车辆发生交通事故后的赔偿责任风险的预期保险目的不符。

　　二、保险格式条款有效而理解有分歧时应作不利于保险人的解释，保险公司抗辩依据的前述保险条款在本案中并无适用前提条件，此不赘述。

　　三、前文第二种意见：保险公司只对挂车依法应承担的赔偿责任部分在其保险限额内承担责任，理由并不充分。

　　尽管交强险条例规定“（交强险赔偿）不足的部分，由牵引车方和挂车方依照法律规定承担赔偿责任。”但以笔者所查，并无具体的法律条文规定主挂车如何承担赔偿责任。

　　其次，众所周知，交警部门对于交通事故只会认定整体车辆的事故责任，而没有细化确定主、挂车二者之间责任大小，那么，是否所有主挂车连接使用发生事故，两车都是各负一半责任呢？是否公平？细划内部责任比例是否可行？虽然主、挂车的商业保险合同独立存在，主挂车连接使用发生事故，主、挂车保险人都应当承担赔偿责任，但投保人未对全车进行投保，而仅就挂车投保商业三者险，并不意味着挂车商业三者险保险人只负担事故责任比例的赔偿责任，保险公司为一辆车办理保险，就应当负担该车在使用过程中发生事故的保险赔偿责任，而不论车辆是如何使用。

　　具体到本案中，在修改的交强险条例实施后，原告在被告保险公司处同时为其所有的主车、挂车进行投保，在业务人员解释新规定后为主车投保一份交强险，只为挂车投保了商业三者险，被告保险公司接受、收取保险费并办理了相应的保险手续，即视为其认可和接受原告的投保组合模式和车辆保险种类选择，对该投保的主、挂车整体的商业三者险保险限额即为挂车投保的10万元。两车连接使用发生事故，原告与受害人周某协议达成的赔偿数额并没有超过保险责任限额，原告赔偿受害人经济损失后申请理赔，被告保险公司应当赔付。

　　据此，法院判决被告保险公司在主车交强险财产限额项下赔偿2000元，在挂车商业三者险责任限额内赔偿78000元。判决后，双方均未上诉，被告保险公司已自动履行完毕。

　　前述案件虽审理完毕，但留给我们思考的是，挂车与主车连接使用时危险性增大，交强险、商业三者险赔付率增加。挂车无须投保交强险，但主、挂车连接使用时发生事故由主车交强险先行赔偿，而后由商业险赔付，与原来主、挂车两个交强险责任限额累加进行赔付相比，固定总赔付额减少。为转移赔偿风险，车主转向于投保商业险或增加商业险责任限额，但目前挂车的保险费率是主车费率的30%。司法实践中以主、挂车保险责任限额之和计算主、挂车保险人比例责任，或者对主、挂车单独投保商业险的裁判在责任限额内全额赔偿，不可避免有的投保人投保商业三者险选择挂车高限额、主车低限额，或者单独为挂车投保高额商业险，以达到少交保险费的目的，这很不利于保险人合理收取保险费和稳健经营。据了解，几家保险公司对单独或高限额购买商业三者险的挂车保险已不予办理。

　　对此，主挂车交强险费率、挂车费率是否调整，针对主、挂车各种可能的投保组合，为相应商业险与交强险的理赔制定规则，保险业有关部门或各保险公司应尽快明晰具体措施。

江苏省镇江市人民政府


关于印发镇江市社会医疗保险办法的通知
　　
镇政发〔2007〕117号
　　 　

　　各辖市、区人民政府，镇江新区管委会，市各委办局，各直属单位、企事业单位：

　　《镇江市社会医疗保险办法》已经市政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

　　

　　

　　

　　

　　

　　二○○七年十二月二十四日

　　
　　

　　

　　镇江市社会医疗保险办法

　　

　　第一章总则

　　

　　第一条为建立健全适应社会主义市场经济发展的社会医疗保险制度，切实保障人民群众的基本医疗需求及医疗权益，根据国家有关法规、政策，结合本市实际，制定本办法。

　　第二条本办法适用于本市行政区域内的社会医疗保险管理工作。

　　第三条社会医疗保险制度必须遵循建立以基本医疗保险为基础、补充医疗保险为辅助、社会医疗救助为扶持的多层次、多形式的全民社会医疗保障体系的原则；社会医疗保险保障水平与社会生产力水平相适应的原则；公平与效率相结合、权利和义务相对应的原则；所有社会成员都必须参加社会医疗保险，并实行属地管理的原则；逐步提高统筹层次和社会医疗保险基金全市统筹的原则。

　　第四条本市实行多层次的基本医疗保险制度。基本医疗保险制度包括统账结合基本医疗保险、居民基本医疗保险、特殊人群医疗费用统筹三种医疗保险形式。

　　（一）统账结合基本医疗保险。本市行政区域内的下列用人单位和职工，必须参加统账结合基本医疗保险：

　　1．机关、团体、企业、事业单位和民办非企业单位及其职工；

　　2．个体工商户及其雇工、城镇自雇人员；

　　3．非全日制用工人员；

　　4．在本市办理就业登记的非本市户籍的在职人员以及在职的外国人和港、澳、台人员。

　　有条件的城镇居民、农村居民以及其他社会成员，可根据自身经济条件，自愿参加统账结合基本医疗保险。

　　（二）居民基本医疗保险。本市行政区域内的未参加统账结合基本医疗保险的下列人员，必须参加居民基本医疗保险：

　　1．具有本市户籍的城镇居民、农村居民；

　　2．大专院校、中技、中专、中小学等学校的在校学生（含幼儿园，下同）；

　　3．少数确无能力参加统账结合基本医疗保险的困难企业及其职工；

　　⒋未满十八周岁且不在校的本市城乡居民（含学龄前儿童，下同）。

　　持有一年以上本市暂住证、未办理就业登记的非本市户籍人员，或者从事流动性工作的农民工，可自愿参加居民基本医疗保险。

　　（三）特殊人员医疗费用统筹。特殊人员医疗费用统筹设有两种类型的统筹方式，即离休人员医疗费用统筹，革命伤残军人医疗费用统筹。

　　1．离休人员医疗费用统筹。本市所辖行政区域内所有用人单位的离休人员、建国前参加革命工作的老工人都必须参加离休人员医疗费用统筹。

　　2．革命伤残军人医疗费用统筹。本市所辖行政区域内的一至六级革命伤残军人都必须参加革命伤残军人医疗费用统筹。

　　第五条在实行多层次基本医疗保险制度的基础上，建立补充医疗保险制度，即设立大病高额医疗费用统筹、特殊医疗补充保险和住院医疗补助保险等补充医疗保险形式。

　　第六条建立以扶持困难群体为主及面向社会多元化资金来源的社会医疗救助制度。

　　第七条鼓励单位和个人在参加社会医疗保险的基础上参加商业健康保险。

　　第八条市医疗保险局（以下简称市医保部门）受市劳动和社会保障局的委托，为本市社会医疗保险的行政主管部门，负责本市社会医疗保险的统一管理。

　　市卫生、财政、教育、审计、药品监督、民政、工商、税务、物价等部门按照各自职责，协同做好社会医疗保险管理工作。

　　设立市社会医疗保险经办机构，负责市区社会医疗保险的业务经办工作。医疗保险经办机构根据工作需要，可在本统筹地区设立工作站点，形成服务网络。

　　第九条结合社会医疗保险制度的建立，积极推进医药卫生体制改革，用比较低廉的费用，为人民群众提供比较优质的服务，满足人民群众基本医疗服务的需要。

　　

　　第二章基本医疗保险基金的征缴和管理

　　

　　第十条基本医疗保险基金构成如下：

　　（一）用人单位缴纳的基本医疗保险费；

　　（二）个人缴纳的基本医疗保险费；

　　（三）政府财政补助资金；

　　（四）基本医疗保险费的利息；

　　（五）基本医疗保险费的滞纳金；

　　（六）依法纳入基本医疗保险基金的其他资金。

　　第十一条统账结合基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位以全部职工上年度工资总额之和为缴费基数，按9%的比例缴纳；在职职工以本人上年度工资总额为缴费基数，按2%的比例缴纳，由用人单位从其工资中代扣代缴。

　　居民基本医疗保险费由参保人员个人缴纳的资金和政府财政补助的资金两部分组成。居民个人缴费部分，原享受职工供养直系亲属半劳保待遇的人员，由单位和个人各承担一半；原享受机关事业单位儿童医疗统筹待遇及企业劳保医疗待遇的职工子女由负责其医疗待遇的单位承担一半；其他人员由个人缴纳。

　　基本医疗保险费不得减免。

　　第十二条政府对无收入或者低收入的困难群体缴纳医疗保险费给予补助。

　　鼓励集体经济组织对居民缴纳社会医疗保险费给予补助。

　　第十三条职工个人工资总额低于上年度全省在岗职工平均工资60%的，以60%作为缴费基数。

　　本年度参加工作或调入本市工作的职工，工资总额不明确的，以上年度全省在岗职工平均工资作为缴费基数。

　　除第十一条第一款规定以外的其他统账结合基本医疗保险参保人员，以上年度全省在岗职工平均工资作为缴费基数，按用人单位和职工个人缴费比例之和缴纳基本医疗保险费。

　　第十四条经民政、总工会等部门核准的城乡低保户、农村五保户、优抚对象、在乡精简老职工、特困职工家庭成员等救助对象参加居民基本医疗保险的个人缴费，统一由市社会医疗救助资金支付；“5060”（女性年满50周岁、男性年满60周岁以上）老年非职工居民参加居民基本医疗保险个人缴费享受照顾政策，个人应缴费用的一定比例部分，由政府财政资金补助。

　　第十五条失业人员可继续参加统账结合基本医疗保险，由医疗保险经办机构委托社会化管理机构统一办理或自行直接到医疗保险经办机构办理。失业期间，由个人以上年度全省在岗职工平均工资的60%作为缴费基数、按用人单位与职工个人缴费比例之和缴纳基本医疗保险费；个人领取的医疗费补贴应充抵应缴纳的基本医疗保险费。

　　第十六条在职人员（含个人单独参保达法定退休年龄的人员，下同）退休时，其连续缴纳统账结合基本医疗保险费（含用人单位缴费和个人缴费）的累计年限男性满30年，女性满25年的，可享受退休人员的基本医疗保险待遇，不再缴纳基本医疗保险费。未达到缴费年限的退休人员，须由用人单位和职工个人分别按照用人单位和职工个人的缴费比例（个人单独参保的由个人按用人单位和职工个人缴费比例之和）一次性缴足所缺年限的基本医疗保险费（以个人身份参保或不存续劳动关系期间的应由个人补缴），方可享受退休人员的基本医疗保险待遇。

　　1995年12月31日前参保并连续不间断的参保人员，其在1995年1月1日以前符合国家规定的连续工龄视作缴费年限。

　　本市户籍的居民基本医疗保险参保人员自2004年起连续参保且其家庭成员全部参加社会医疗保险，达到70周岁时，个人不再缴纳居民基本医疗保险费，由政府财政全额补助，享受居民基本医疗保险待遇。

　　第十七条统账结合基本医疗保险费缴费基数参照线或缴费比例，以及居民基本医疗保险个人缴费和政府财政补助标准需要调整时，由市医保部门会同财政部门提出，报市人民政府批准后向社会公布。

　　第十八条用人单位因依法破产、撤销、解散或者其他原因终止的，依照国家有关法律、法规的规定，在资产清算时，应保证清偿其欠缴的基本医疗保险费及利息、滞纳金、罚款。对所属退休人员，视同缴费年限和实际缴费年限累计不足规定年限的，按其差额年限补缴基本医疗保险费用，补缴后，其退休人员纳入全市基本医疗保险统一管理。

　　原国有、集体企事业单位依法破产、撤销、解散或者其他原因终止时，除按前款上述规定保证清偿其欠缴的基本医疗保险费及利息、滞纳金外；应同时为其终止时在册的在职职工及所属退休人员，以上年度全省在岗职工平均工资作为基数，按用人单位与职工个人的缴费比例之和一次性为在职职工缴清2年，为退休人员缴清10年的基本医疗保险费。依照此规定缴清基本医疗保险费的用人单位，其退休人员纳入全市基本医疗保险统一管理，在职职工享受2年的基本医疗保险待遇。

　　第十九条用人单位缴纳的基本医疗保险费按现行财政体制及国家有关财务规定列支。

　　第二十条任何单位在取得营业执照或者获准成立后30日内，必须到医疗保险经办机构办理基本医疗保险登记及缴纳基本医疗保险费；用人单位录用新人员之日起30日内必须为其办理基本医疗保险并缴纳基本医疗保险费。

　　第二十一条用人单位应按时向医疗保险经办机构如实申报职工上一年度工资总额，医疗保险经办机构按照规定核定其基本医疗保险的缴费基数。

　　第二十二条统账结合基本医疗保险费的征缴由医疗保险经办机构委托银行统一办理；确有特殊情况的，也可直接向医疗保险经办机构缴纳。居民基本医疗保险费的征缴由区人民政府（镇江新区管委会）负责，按乡镇（街道）、村（居委会）逐级落实征缴；在校学生由所在学校代收；居民子女由负责其医疗待遇的父母所在单位代收；不在??或其指定单位缴纳。

　　第二十三条用人单位及职工必须按本办法的规定，按季缴纳基本医疗保险费(每季度第一个月的10日前)；职工人数较少的单位(10人以下)及其职工、以个人身份参加统账结合基本医疗保险(含委托社会化管理机构管理的失业人员、自雇人员、其他人员，下同)以及参加居民基本医疗保险的参保人员，应在每年度结束前（12月25日）缴纳下年度基本医疗保险费用。

　　第二十四条基本医疗保险基金实行财政专户储存，单独核算，分账管理，专款专用。存入财政专户的基本医疗保险基金，按照国家规定的银行利率计息。

　　

　　第三章个人账户

　　

　　第二十五条统账结合基本医疗保险基金分为社会统筹基金和个人账户。

　　居民基本医疗保险基金不设个人账户，不适用本章条款。

　　第二十六条医疗保险经办机构在参保人员办理基本医疗保险手续并按规定缴纳基本医疗保险费后，为参保人员建立个人账户。

　　个人账户按下列规定由医疗保险经办机构于每年年初一次性划入全年额度：

　　（一）45周岁以下的人员按本人上年度工资总额的4%划入；

　　（二）45周岁(含45周岁)以上的人员按本人上年度工资总额的5%划入；

　　（三）退休人员按本人上年度退休金总额的6%划入。

　　用人单位或个人未按规定申报工资总额或退休金总额时，个人账户分别按本办法第十三条第二款规定的缴费基数或全市退休人员平均基本养老金划入。新参保人员，在办理参保手续的次月，一次性划入从参保起始月至本年底的个人账户。

　　第二十七条个人账户分设一级账户和二级账户，二级账户为上年度积累额超过3000元以上的部分，其余为一级账户。

　　个人账户的结余资金每年参照银行同期城镇居民活期存款利率，年终予以结息并入个人账户，结转下年。个人账户的本金和利息为参保人员个人所有，可以结转下年度使用及转移、继承，但不得提取现金或挪作他用。

　　第二十八条参保人员一级个人账户用于支付当年发生的符合本办法规定的医疗费用；有结余的，可以支付在定点社区卫生服务机构的健康体检费用、药品费用个人先付部分和诊疗项目费用个人先付部分。二级个人账户用于起付线以上的个人支付；参加规定的补充医疗保险的个人支付；市政府规定的其他医疗费用的个人支付。

　　使用参保人员个人账户资金参加其他补充医疗保险的具体方法由市医保部门拟定具体方案，向市政府报批后实施。

　　第二十九条参保人员迁移出本市的，应按规定办理个人账户转移手续，其个人账户结余资金随同转移。确实无法转移的，办理基本医疗保险注销手续，可根据本人意愿划入其亲属等人的个人账户，或可支付其本人的医疗费用，支完为止。

　　第三十条参保人员与用人单位终止或解除劳动关系，用人单位应及时到医疗保险经办机构办理有关手续，其个人账户结余资金由医疗保险经办机构予以保留，再参保时，可继续使用。未参保的，在其发生医疗费用而无力支付时，可使用原个人账户结余资金予以支付。

　　第三十一条参保人员死亡后，个人账户注销，结余的个人账户资金划入其合法继承人的个人账户；继承人未参加基本医疗保险的，结余的个人账户资金，可用于支付其继承人的医疗费用，用完为止；没有合法继承人的，个人账户结余资金划入社会统筹基金。

　　

　　第四章基本医疗保险待遇

　　

　　第三十二条依照本办法规定缴纳基本医疗保险费的参保人员，享受本办法规定的基本医疗保险待遇。

　　第三十三条参保人员患病，必须持医疗保险经办机构制发的《医疗保险证历》及本人的“医疗保险卡”，到医疗保险定点医疗机构就诊。

　　第三十四条参保人员在本人所定点的社区卫生服务机构就诊享受药品“零差率”（社区卫生服务机构使用《社区药品目录》中药品，由医疗保险经办机构统一组织招标，并统一按招标价计价）政策待遇。

　　第三十五条参保人员发生的医疗费用，按照由市医保部门制定并公布的基本医疗保险基金支付范围、基本医疗保险用药目录、基本医疗保险诊疗项目范围等有关规定执行。参保人员有下列情形之一的，不享受本办法规定的医疗保险待遇：

　　（一）自行到非定点医疗机构就诊、在非定点零售药店购药的，但有危及生命体征须就近抢救的除外；

　　（二）因醉酒等本人故意行为或违法行为造成伤害的；

　　（三）因交通事故、医疗事故及工作原因造成伤害的；

　　（四）国家、省、市规定的其他不享受医疗保险待遇的情形。

　　

　　第一节统账结合基本医疗保险

　　

　　第三十六条首次参加统账结合基本医疗保险并缴纳基本医疗保险费的人数较少的用人单位(10人以下)及其职工以及其他个人单独参保并缴费的人员，在从参保并缴费之日起的6个月内，可以使用其个人账户支付所发生的符合规定的医疗费用；个人账户不足支付的部分，全部由个人自付。6个月后方可按规定享受基本医疗保险待遇。除此之外的用人单位及其职工，首次参加基本医疗保险并缴纳基本医疗保险费的，从次月起享受基本医疗保险待遇。

　　第三十七条参保人员发生的医疗费用，按下列规定支付：

　　（一）设立社会统筹基金的起付标准，在职职工为本人年缴费工资总额的10%，退休人员为本人上年度退休金总额的5%。

　　（二）参保人员发生的门诊医疗费用，先从一级个人账户支付，用完后，进入社会统筹基金起付标准。在起付标准以内，由个人支付；超过起付标准以上的部分，由社会统筹基金和个人按比例共同支付，并采取不同等级定点医疗机构不同负担比例的办法。即在三级医院就诊的，社会统筹基金支付60%，个人支付40%；在二级医院就诊的，社会统筹基金支付70%，个人支付30%；在一级医院及除定点社区卫生服务机构外的其他定点医疗机构就诊的，社会统筹基金支付75%，个人支付25%；在定点社区卫生服务机构就诊的，社会统筹基金支付85%，个人支付15%。

　　（三）参保人员发生的住院医疗费用，先从一级个人账户支付，用完后，进入社会统筹基金起付标准。在起付标准以内，由个人支付；超过起付标准以上的部分，由社会统筹基金和个人按比例共同支付。即10000元（含10000元）以内，社会统筹基金支付80%，个人支付20%（在定点社区卫生服务机构就诊的，由社会统筹基金支付85%，个人支付15%）；10000元以上至50000元（含50000元）的部分，社会统筹基金支付90%，个人支付10%。退休人员住院医疗费用的个人支付比例为上述个人支付比例的一半，社会统筹基金相应增加支付比例。

　　（四）同一年度内，参保人员由社会统筹基金和个人按比例共同支付的医疗费用最高限额为50000元。超过最高限额以上部分的医疗费用，按本办法第五十三条的规定执行。但是，缴费年限不足5年的参保人员，每相差1年，其医疗费用最高限额下降5000元，下降后的实际限额与本条款所规定最高限额50000元之间的差额部分，基本医疗保险基金不予支付。

　　（五）参保人员在基本医疗保险中个人自付的医疗费用(不含药品和诊疗项目的个人先付部分、超范围药品、超报销项目和超过最高限额以上及不足缴费年限部分的个人自付费用)，同一年度内最高不超过4500元；超出4500元以上的部分，由社会统筹基金支付。

　　第三十八条患有国家规定的甲类传染病、部分精神疾病（精神分裂症：偏执型、青春型、紧张型、单纯型；偏执性精神障碍；心境障碍：躁狂发作、双相情感障碍）、实施计划生育手术及其后遗症（经县以上计生部门会同有关部门鉴定确认）及见义勇为负伤（经政府有关部门认定）的参保人员，符合本办法规定的医疗费用由社会统筹基金支付。

　　患有癌症、慢性肾衰竭疾病的参保人员，所需治疗癌症以及进行肾透析超过起付标准以上的符合本办法规定的医疗费用，由社会统筹基金支付。

　　第三十九条参保人员凭二级医院及以上医保定点医疗机构处方在定点药店购药，以及自购《医疗保险自购药品目录》中药品的费用，由个人账户予以支付。个人账户不足支付的部分由个人自付，个人自付的部分不得记入起付标准。

　　第四十条参保人员使用人工器官、体内置入材料和标有报销最高限价的一次性医用材料，按不超过最高限价的费用予以结算；参保人员使用未标有报销最高限价的一次性医用材料时，按医疗价格管理规定的价格进行结算。

　　第四十一条参保人员因病情需要进行器官、组织移植(限肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管以及骨、骨髓移植)时，移植过程中的住院医疗费用按本办法基本医疗保险待遇的规定支付。

　　第四十二条参保人员确因病情需要转到外地医院诊治的，须由有转诊权的定点医疗机构确认同意并报医疗保险经办机构备案后，方可转外地医院就诊。

　　转外地医院诊治所发生的符合基本医疗保险报销规定的医疗费用，按下列办法支付：

　　（一）在外地特约医院（市医保等部门共同确定，向社会公布执行。下同）转诊就医的，个人应先自付医疗总费用的20%，然后按本办法第三十七条、第五十三条的规定予以支付；

　　（二）在非特约的外地医院转诊就医的，个人应先自付医疗总费用的30%，然后按本办法第三十七条、第五十三条的规定予以支付；

　　（三）未按本条规定办理转诊手续自行在外地医院就诊的，其所发生的医疗费用全部由个人自付。

　　第四十三条长期驻外地工作的人员和异地安置居住的人员，可申请在当地一所二级以上医院(含二级医院)和就近一所一级医院就诊，所发生的医疗费用持有效凭证到医疗保险经办机构审核报销。

　　参保人员出差、探亲等外出期间患急性病所发生的医疗费用，可持有效凭证到医疗保险经办机构审核报销。

　　第四十四条参保人员因公出国及到港、澳、台地区患急性病在公立医院就诊所发生的医疗费用，个人应先自付医疗??条的规定由医疗保险经办机构审核报销。

　　

　　第二节居民基本医疗保险

　　

　　第四十五条参加居民基本医疗保险的参保人员在基金收缴截止日前缴纳参保费用的，可在下一年度享受居民基本医疗保险待遇。

　　第四十六条居民基本医疗保险参保人员（不含在校学生、居民子女）发生的医疗费用，按下列规定支付：

　　（一）在定点社区卫生服务机构或本人的定点医院发生的门诊医疗费用，由居民基本医疗保险基金补偿40%；

　　（二）在定点医疗机构因患慢性肾衰竭、癌症特殊病种进行肾透析、治疗癌症的门诊医疗费用，由居民基本医疗保险基金补偿50%。

　　（三）在定点社区卫生服务机构所发生的住院医疗费用，分次结算、分段补偿。其中300元以上5000元（含5000元）以下的部分，由医疗保险基金补偿50%；5000元以上10000元（含10000元）以下的部分，由医疗保险基金补偿60%；10000元以上30000元（含30000元）以下的部分，由医疗保险基金补偿80%；30000元以上的部分，医疗保险基金补偿90%。

　　（四）同一年度累计最高补偿金额为150000元。

　　因居民基本医疗保险筹资水平的提高，上述待遇支付水平相应调整时，由市医保部门会同市相关部门提出调整方案，报经市人民政府批准后实施。

　　第四十七条在校学生和居民子女，在校学习期间因意外伤害事故而发生的门、急诊医疗费用，由医疗保险基金补偿50%；患慢性肾衰竭、癌症特殊病种进行肾透析、治疗癌症的门诊费用，由医疗保险基金补偿50%；其他普通门诊费用不予补偿。

　　在校学生和居民子女的住院医疗费用补偿执行本办法第四十六条第（三）、（四）项规定，且可依据就近原则在市区范围内各定点医疗机构就诊，不降低补偿比例。

　　第四十八条享受计划生育独生子女“三免”政策待遇的职工子女、在校学生，其门诊医疗费用和不符合本办法规定的住院医疗费用，仍由原承担其医疗待遇的单位，按计划生育独生子女政策待遇的有关规定执行。凡未参加社会医疗保险的，学生及职工子女父母所在单位应不予报销其应由医保基金支付的费用。

　　第四十九条参保人员在外务工期间发生的符合本办法规定的门诊的急诊医疗费用，可凭务工单位或当地村（居）委会外出务工证明，直接按规定报销，不降低报销比例。

　　第五十条居民基本医疗保险实行首诊及转诊登记制度。参保人员原则上应首先在本人所定点的医疗机构诊治，因病情需要转诊的，由本人所定点的医疗机构办理转诊登记手续。办理转诊登记时应严格坚持逐级转诊的原则。

　　转诊至市区二级及以上定点医疗机构或者在辖市（含丹徒区）定点医疗机构就诊的，其住院医疗费用的补偿均按本办法第四十六条第（三）项规定的补偿比例下降20个百分点后予以补偿。

　　因病情需要转诊至外地医院住院治疗的参保人员，由具有转诊权的定点医疗机构出具转诊手续，并至本人所定点的医疗机构办理登记手续后，其发生的符合本办法规定的住院医疗费用，分别按本办法第四十六条规定的补偿比例的50%予以补偿。未办理转诊登记手续而自行至外地医院住院治疗的不予补偿。

　　急诊、抢救病人可在就近医疗机构就诊住院，但应由家属等凭急诊住院证明及相关资料在5个工作日内至本人所定点的医疗机构补办转诊登记手续。

　　

　　第五章补充医疗保险

　　

　　第一节大病高额医疗费用统筹

　　第五十一条建立大病高额医疗费用统筹（以下简称大病医疗统筹）制度。参加统账结合基本医疗保险的所有参保人员（包括退休人员），必须同时参加大病医疗统筹。

　　第五十二条大病医疗统筹资金由个人缴纳。在职人员以本人上年度工资总额为基数按0.5%的比例缴纳，退休人员每人每月缴纳4元（缴纳标准由市医保部门根据需要调整，向社会公布后执行）。用人单位所属在职职工由用人单位按月从职工工资中代扣，所属退休人员由用人单位代缴或养老保险经办机构按月从退休金中代扣，与基本医疗保险费一并缴纳。其他各类人员由本人直接与基本医疗保险费一并缴纳。按年度缴纳基本医疗保险费的用人单位和个人应按年度一并缴纳大病医疗统筹资金。

　　第五十三条大病医疗统筹资金用于支付参保人员因病情需要发生的部分特殊医疗费用和年度内超过基本医疗保险费用最高限额以上部分的医疗费用。具体支付办法为：

　　参保人员因病情需要，经治疗单位出具证明，医疗保险经办机构审核批准安装的人工器官（如心脏起搏器、心脏瓣膜、人工晶体、人工喉、人工关节等）费用，在规定的最高限价内，大病医疗统筹资金支付90%，个人支付10%。

　　大病医疗统筹资金的缴费年限满5年（含5年）以上的参保人员，年度内发生符合本办法规定的医疗费用在基本医疗保险最高限额50000元以上的部分，由大病医疗统筹资金支付95%，个人支付5%；大病统筹金同一年度内支付不封顶。缴费年限不足5年的，最高限额50000元，每相差1年，最高限额即下降10000元。

　　第五十四条大病医疗统筹资金实行独立核算、单独管理。大病医疗统筹资金由市医疗保险经办机构负责统一筹集、管理和支付。

　　

　　第二节特殊医疗补充保险

　　

　　第五十五条建立特殊医疗补充保险制度。在参加统账结合基本医疗保险的基础上，下列人员应当参加特殊医疗补充保险，其所在单位为其办理参保手续：

　　（一）参加基本医疗保险的公务员及其退休人员。

　　（二）参加基本医疗保险的下列优秀拔尖人才：

　　1．享受国务院特殊津贴的专家；

　　2．市级及其以上有突出贡献的中青年专家；

　　3．市学术技术带头人；

　　4．市级以上有突出贡献的技师（高级技师）；

　　5．参照优秀拔尖人才保留标准执行的硕士研究生、博士研究生。

　　（三）在职和退休的各级劳动模范，以及享受市级及以上劳模待遇的先进生产（工作）者。

　　（四）获得镇江市人民奖章荣誉称号的人员。

　　第五十六条原各级享受公费医疗待遇企事业单位的工作人员和退休人员，以及参加基本医疗保险的其他用人单位及其职工和退休人员，均可参加特殊医疗补充保险。

　　第五十七条特殊医疗补充保险资金的筹集来源如下：

　　（一）公务员按年工资总额（含退休费总额）的3%缴纳，其经费按现行财政管理体制，由同级政府财政列入当年财政预算。

　　（二）全国劳动模范和相当于全国劳动模范的先进生产（工作）者按本人上年工资总额（或退休费总额，下同）的8%，省劳动模范和相当于省级劳动模范的先进生产（工作）者按本人上年工资总额的6%，市级劳动模范和相当于市级劳动模范的先进生产（工作）者、获得镇江市人民奖章荣誉称号人员及优秀拔尖人才按本人上年工资总额的4%，由其所在单位在每年年初一次性向医疗保险经办机构缴纳特殊医疗补充保险资金。

　　（三）其他参加对象，由用人单位按在职职工工资总额和退休人员退休费总额的2%，与基本医疗保险费一并缴纳。

　　以个人身份参加特殊医疗补充保险的，只能从本人二级个人账户积累额中支付参加特殊医疗补充保险的费用（按其应缴工资总额的2%）。

　　第五十八条参加特殊医疗补充保险的，享受如下待遇：

　　（一）参保人员基本医疗保险个人自付金额(不含药品、诊疗项目的个人先付部分、超范围药品、超报销项目和超过最高限额以上及不足缴费年限部分的个人自付费用)同一年度内个人自付费用2000元以上至本办法第三十七条第㈤项规定的最高限额部分，由特殊医疗补充保险基金支付；

　　（二）参保人员住院时使用的超出《药品目录》以外的自费药品（在国家药典所规定范围内）、超出《诊疗目录》范围的自费医用耗材的费用，以及床位费超报销标准费用（以镇江市一等病房床位收费标准为限），由特殊医疗补充保险资金支付40%；

　　（三）国家和省规定享受医疗照顾的人员，在门诊、住院时按规定应补助的医疗费用，由特殊医疗补充保险资金支付。

　　第五十九条公务员和劳动模范、拔尖人才按以下规定享受增划个人账户待遇：

　　公务员划入个人账户按不同的年龄段划入不同的比例：45周岁以下划入本人上年度年工资总额的1%；45周岁（含45周岁）以上至退休前，划入本人上年度年工资总额的1.5%；退休人员划入本人上年度年退休金总额的2%。

　　劳动模范和拔尖人才年度划入个人账户的比例为：全国劳动模范按本人上年工资总额的6%划入；省劳动模范按本人上年工资总额的4%划入；市级劳动模范和优秀拔尖人才按本人上年工资总额的2%划入。

　　凡同时享受劳动模范、优秀拔尖人才及获得镇江市人民奖章荣誉称号等特殊医疗补充待遇的人员，均就高享受增划个人账户的待遇，不得重复、双重或多重享受。凡具有公务员与劳动模范、拔尖人才及获得镇江市人民奖章荣誉称号双重身份的对象，除按相应劳动模范级别增划个人账户外，按工资总额3%缴纳的部分全部划入其个人账户。

　　第六十条特殊医疗补充保险基金实行专款专用，单独核算，单独管理。

　　

　　第三节住院医疗补助保险

　　

　　第六十一条建立住院医疗补助保险制度。参加基本医疗保险的用人单位及其职工和退休人员，以及其他各类人员，均可参加住院医疗补助保险。

　　第六十二条住院医疗补助保险每份的缴费标准为上年度全省在岗职工平均工资的10%（取整数，每年由市医保部门向社会公布）。

　　用人单位可按规定的补充医疗保险费用，为职工办理一次或多次住院医疗补助保险。

　　参加基本医疗保险的人员，二级个人账户积累资金达到住院医疗补助保险缴费标准的，经征得本人同意，由医疗保险经办机构直接为其一次或多次办理一份或多份住院医疗补助保险。

　　第六十三条参加??规定的住院医疗补助保险待遇。

　　办理住院医疗补助保险手续及缴费后，所缴保险费不予退还。

　　第六十四条享受住院医疗补助保险待遇需同时具备下列条件：

　　（一）在定点医疗机构住院治疗；

　　（二）在参加并缴纳住院医疗补助保险费用之日起一年后的住院治疗；

　　（三）符合本办法规定范围的一次性住院医疗费用在出院时达到上年度3个月全省在岗职工平均工资以上的。

　　第六十五条凡符合前条规定的住院医疗费用，每份住院医疗补助保险可由住院医疗补助保险基金按下列标准给予一次补助：

　　（一）缴费满1年不满3年期间，补助缴费金额的25%；

　　（二）缴费满3年不满6年期间，补助缴费金额的35%；

　　（三）缴费满6年不满9年期间，补助缴费金额的45%；

　　（四）缴费满9年不满12年期间，补助缴费金额的55%；

　　（五）缴费满12年不满15年期间，补助缴费金额的65%；

　　（六）缴费满15年不满18年期间，补助缴费金额的80%；

　　（七）缴费满18年不满20年期间，补助缴费金额的120%；

　　（八）缴费满20年以上期间，补助缴费金额的150%；

　　持有多份住院医疗补助保险并符合补助条件的，可以同时按前款标准合并计算补助费用，但一次合并计算补助费用金额的最高限额为10000元。

　　每份住院医疗补助保险每享受一次补助费用，其下一次享受时应减少应补助费用额的10%，减少的比例最多不超过50%。

　　第六十六条住院医疗补助保险的办理、费用筹集及运行、管理等由医疗保险经办机构负责。住院医疗补助保险资金实行专款专用、单独核算、单独管理。

　　

　　第六章社会医疗保险管理和监督

　　

　　第六十七条社会医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。

　　第六十八条本市辖区内依法开业并愿意承担社会医疗保险定点服务的医疗机构和零售药店，在符合区域卫生规划的前提下，均可向市医保部门提出申请，由市医保部门根据分类定点的原则审查认定，核发社会医疗保险定点医疗机构和定点零售药店证书，并向社会公布。定点医疗机构和定点零售药店实行年检制度。定点医疗机构的执业医师实行定点医师制度。

　　第六十九条医疗保险经办机构应与定点医疗机构、定点零售药店签订有关医疗保险服务范围项目质量和结算方式等内容的医疗保险服务合同，约定双方的权利和义务。市医保部门应按定点医疗机构和定点零售药店履行医疗保险服务的考核结果，评定定点医疗机构和定点零售药店的信用等级，明确其相应信用等级的权利和义务。

　　第七十条定点医疗机构必须设立专门机构或设置专职人员负责医疗保险的具体工作，严格执行国家、省、市有关医疗服务、收费的管理规定和标准、制度，建立医疗质量效益综合评估标准，准确提供参保人员门急诊、住院和单病种等有关资料。应配备满足医疗保险需要的计算机等设备，保证与医保信息系统容量相适应，自觉接受和配合做好医保程序的调整完善。

　　定点零售药店必须配备人员负责医疗保险的具体工作，遵守国家、省、市有关药店管理、销售的有关规定，建立药品质量保证制度，做到供药安全、有效。

　　第七十一条定点医疗机构应当坚持“因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗、按规定收费”的原则，按照本办法和前条所述合同的约定向参保人员提供优质、高效、廉价的医疗服务；降低参保人员自付和自费费用占医疗总费用的比例，减轻参保人员的经济负担。同时，应主动接受参保人员和社会监督。

　　第七十二条定点医疗机构使用基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以外的药品、诊疗项目、医疗服务设施，应当征得参保人的同意。

　　第七十三条定点医疗机构和定点零售药店应当加强对执业人员的医疗保险知识培训，严格审核参保人员的证历卡；凡发现证历卡不符的，医疗机构可对其发生的医疗费用不记账、不予在个人账户中划扣。

　　第七十四条市医保部门和经办机构有权检查定点医疗机构和定点零售药店在诊断、检查、治疗、供药及收费过程中执行本办法规定的情况；有权在支付医疗费用前审验医疗处方(医嘱)、诊疗报告单、病案、费用收据等有关资料。市卫生、药品监督管理和物价部门应当予以协助。

　　定点医疗机构和定点零售药店或者其他当事人必须如实提供医疗处方（医嘱）、诊疗报告单、病案、费用收据等有关资料，不得伪造、变造、谎报、瞒报或者隐匿。

　　第七十五条市医保部门应在保障参保人员基本医疗的基础上，坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，对全年度基本医疗保险基金支付实行总额控制。

　　第七十六条基本医疗保险基金执行统一的社会保险预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。市财政、医保部门负责对基本医疗保险基金的管理和监督。审计部门负责对医疗保险经办机构的基本医疗保险基金的收支情况和管理情况进行审计。

　　第七十七条设立由人大代表、政协委员、政府有关部门代表，以及用人单位、医疗机构、工会代表和有关专家组成的医疗保险基金监督组织，对医疗保险基金的筹集、运营和管理情况进行社会监督。

　　第七十八条用人单位和参保人员有权对医疗保险工作进行监督；有权查询医疗保险费的缴纳，个人账户划入记录和享受医疗保险待遇等情况，医疗保险经办机构或其他相关机构应提供相应的服务，方便查询。

　　建立参保单位和参保个人信用等级制度。用人单位必须将职工工资总额申报情况以及按月将缴纳医疗保险费的明细情况在本单位公示，接受职工监督。医疗保险经办机构根据参保单位和个人缴费等情况评定其信用等级，明确其相应的权利和义务。

　　第七十九条单位和参保人有权对医疗保险费征缴、医疗保险待遇给付中的违规和违法行为进行举报。市医保、监察等部门接到举报后必须及时调查，并按有关规定处理。

　　

　　第七章奖惩

　　

　　第八十条对模范执行医疗保险规定及工作成绩显著的定点医疗机构、定点零售药店、用人单位和有突出贡献的工作人员，由市人民政府或市医保部门进行表彰奖励。

　　第八十一条用人单位及个人未按本办法规定办理医疗保险登记、变更、注销手续，或者未按本办法规定申报应缴纳的医疗保险费数额的，由市医保部门责令其限期改正，并按有关法律、法规予以处罚。

　　第八十二条用人单位和个人拒缴、拖欠或少缴等迟延缴纳医疗保险费的，以及少报漏报缴费人数的，由医疗保险经办机构向用人单位和个人发出缴费通知书，用人单位和个人在通知书送达之日15日内必须缴清医疗保险费；逾期仍不缴纳的，暂停其医疗保险待遇的享受，并从欠缴之日起按日加收滞纳金，同时，依据相关法律法规对用人单位予以处罚。对逾期6个月仍未缴纳的，视为中断参保。用人单位和个人中断参保后再次参保的，按首次参保对待，其基本医疗保险缴费年限按实际缴费年限累计计算。

　　第八十三条定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一，造成医疗保险基金损失的，由市医保部门追回经济损失，取消直接责任医生的定点医师资格，并由市卫生部门予以行政处罚和行政处分；情节严重的，由市医保部门取消定点医疗机构资格。对定点医疗机构和直接负责的主管人员，应依据相关法律、法规予以处罚。

　　（一）将未参加医疗保险人员的医疗费用纳入医疗保险基金支付的；

　　（二）将非医疗保险基金支付范围的医疗费用，以及由个人自付的医疗费用纳入医疗保险基金支付的；

　　（三）采取弄虚作假或其他手段骗取医疗保险基金的；

　　（四）不执行规定的医疗服务收费标准和药品价格，以及违反价格管理有关规定收费而造成医疗保险基金损失的；

　　（五）不坚持因病施治，合理用药，给参保患者造成重大伤害的；

　　（六）拒绝收治本医疗机构收治范围的病人的；

　　（七）其他违反社会医疗保险规定的行为。

　　定点医疗机构不按规定按期调整完善医疗保险应用程序的，市医保部门责令其限期改正；逾期调整完善发生的医疗费用，医保基金不予补偿。

　　第八十四条定点零售药店及其工作人员有下列行为之一，造成医疗保险基金损失的，由市医保部门追回经济损失；情节严重的，取消定点零售药店资格。对定点零售药店、直接负责的主管人员和其他直接责任人，应予以处罚。

　　（一）不严格按处方配药或超过处方剂量配药的；

　　（二）将自费药品与报销药品混淆计价的；

　　（三）将报销药品变换成自费药品、生活用品的；

　　（四）不执行规定的药品价格以及违反药品价格管理有关规定造成医疗保险基金损失的；

　　（五）其他违反社会医疗保险规定的行为。

　　第八十五条参保人员有下列行为之一，暂停其医疗保险待遇3个月以上1年以下；造成医疗保险基金损失的，由市医保部门追回经济损失；并可依法予以处罚。

　　（一）将本人《医疗保险证历》及医疗保险卡转借他人就医和购药的；

不分页显示　　　总共2页　　1 [2]

　　下一页