江苏省苏州市人民政府


苏州市人民政府关于印发《苏州市市区困难人群医疗救助管理办法》的通知

苏府〔 2004 〕 37 号


各市、区人民政府，苏州工业园区、苏州高新区管委会；市各委办局（公司），各直属单位：

《苏州市市区困难人群医疗救助管理办法》已经 2004 年 2 月 24 日市政府第 23 次常务会议讨论通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。

苏州市人民政府

二○○四年三月一日

苏州市市区困难人群医疗救助管理办法

根据市政府《关于印发 < 苏州市城镇居民最低生活保障制度实施办法 > 的通知》 ( 苏府〔 2001 〕 60 号 ) 精神，为对困难人群实施医疗救助，提供必要的医疗保障，维护社会稳定，特制定本办法。

第一条 医疗救助的对象

（一）持有民政部门发放的《苏州市城市 ( 镇 ) 居民最低生活保障救济 ( 补助 ) 金领取证》 ( 以下简称《低保证》 ) 的苏州市市区居民。

（二）持有苏州市市区城镇居民户口的患恶性肿瘤、白血病、精神病、尿毒症等严重疾病，且共同生活的家庭成员月人均收入在城市居民最低生活保障标准两倍以内，无力支付医疗费用的非参保者（以下简称大病困难者）。

参保职工由苏州市劳动和社会保障局另行制订救助办法。

第二条 实施医疗救助的医疗机构

核定为苏州市公惠医院（苏州市第三人民医院）及其协作机构（苏州市第五人民医院、广济医院、普济医院、儿童医院）。

第三条 实施医疗救助的程序

（一）第一条第一款所定对象，凭《低保证》至市卫生局办理申请手续，领取医疗救助 IC 卡。凭证就诊 , 凭卡结算。

（二）第一条第二款所定对象，由本人或者委托人向户籍所在社区居民委员会提出书面申请，并提交有关经济收入和疾病诊断证明等相关材料，填写《苏州市市区困难人群医疗救助申请表》，由社区居民委员会初审张榜公示，街道复审，经区民政局审核后，由市卫生局对符合条件者发放《大病困难就医证》和医疗救助 IC 卡。凭证就诊 , 凭卡结算。

第四条 医疗救助金的筹集

（一）政府拨款；

（二）公民、法人及其他组织的捐赠；

（三）医疗救助金的增值部分；

（四）其他合法收入。

第五条 医疗救助金的使用

（一）持《低保证》和医疗救助 IC 卡者在公惠医院及其协作机构就医的，可以获得以下减免 :

门诊：免收挂号费、诊疗费；药费减免 30% ，减免额度为每人每年 300 元（精神病人减免 50% ，减免额度为每人每年 600 元）；其他费用减免 40% 。

住院：免收诊疗费、护理费；药品费、氧气费减免 50% ，其他检查、手术等费用减免 70% 。

门诊血液透析的费用减免 90% ，肿瘤病人门诊化疗的费用减免 70% 。

参保者不分门诊、住院及病种，均在个人账户用完后，减免个人自付金额的 50% ，其中门诊药费减免仍受上述额度的限制。

（二）持《大病困难就医证》和医疗救助 IC 卡在公惠医院及其协作机构就医的，可以获得以下减免：

1. 门诊免收挂号费、诊疗费，住院免收诊疗费、护理费；

2. 门诊血液透析的费用减免 50% ；

3. 恶性肿瘤、白血病门诊化疗的药费减免 40% ；

4. 精神病人门诊药费减免 40% ，每人每年减免额度为 600 元；

5. 因第一条第二款所列病种住院的，费用减免 30% 。

（三）上述减免费用的范围均不包括血液费用并限于职工医疗保险制度规定的可报销项目（需先自付部分后再报销的项目，直接按上述比例减免）。

（四）上述减免费用由公惠医院及其协作机构向市困难人群医疗救助金管理委员会办公室申请支付。

（五）市困难人群医疗救助金管理委员会可根据医疗救助金的收支状况等因素提出调整费用减免比例的建议 , 报市政府批准后实行。

第六条 医疗救助金的管理

（一）设立苏州市困难人群医疗救助金管理委员会及其办公室，办公室的成员单位为民政、财政、社保、卫生、总工会、红十字会等部门，办公室设于市卫生局。由市红十字会接受医疗救助金的捐赠。为鼓励公民、法人及其他组织的捐赠，凡出资人民币 10 万元以上的个人或单位均为当然委员。

（二）公惠医院及其协作机构对救助对象建立个人台账，实行计算机管理。

（三）公惠医院及其协作机构每季上报医疗救助金使用情况报表及救助对象医疗费用明细清单，由市困难人群医疗救助金管理委员会办公室逐项审核，对其中符合救助规定的费用予以支付。

（四）建立苏州市区困难人群医疗救助金财政专户，专款专用，并接受监察、审计、物价等部门的监督，定期公布医疗救助金收支情况，接受社会监督。

第七条 医疗救助的服务

尊重救助对象，建立优质适宜的服务模式，不断提高医疗技术水平，认真执行医疗、护理规范和有关规定，因病施治、合理检查、规范治疗、合法收费，做好对困难人群的医疗服务工作。

第八条 对捐赠医疗救助金的单位和个人，按照规定给予相应的税收减免。

第九条 医疗救助对象如有下列行为时 , 将被取消获得医疗救助金的资格。

（一）不如实填写各项申请表，弄虚作假的；

（二）将医疗救助 IC 卡、《低保证》、《大病困难就医证》给他人使用的；

（三）无正当理由，不支付应由个人支付的费用的；

（四）以其他不正当手段谋取医疗救助金的。

第十条 经批准对社会开放执业的其他各级各类医疗机构，必须为困难人群做好医疗服务工作，并继续按苏州市卫生局《关于做好对特困人员的医疗扶助工作的通知》（苏卫财〔 1998 〕 48 号）的规定实施减免。

第十一条 本办法自 2004 年 4 月 1 日起施行 , 原《苏州市区特困人群医疗救助管理办法（试行）》同时废止。


民事诉讼证据在适用中存在的问题


一、证明责任的属性与司法解释内容的兼容
证明责任，又称举证责任，是指当事人就诉讼上的特定待定事实，根据证明责任分配规则，为了满足法官形成某种确信心证的需要所应负担的相应责任。我国民事诉讼证据制度中仅管以“谁主张，谁举证”的责任原则为基本点，但法官都以裁判者的角色居中裁判，享有“心证”的职权。证明责任又分为行为责任和结果责任，证明责任是指当事人为避免不利裁判所承担风险而向法院提供证据证明其主张的事实存在的责任。而行为责任却包括了主张责任与证据提供责任两方面的内容。其中：主张责任是当事人为赢得胜诉，向法院提出自己的利于自己事实的一种根据。主张责任一般先于提供责任而产生。当事人在提出诉讼请求之后，其主张事实根据就必然涉及证明责任的问题。我们通常所称的行为责任的转移，则是指行为责任中的证据提供责任的转移，而主张责任则作为一种权属能力，构成未然的结果责任产生的成因，不发生转移问题。因此，当事人一方提出请求，必须要有主张其请求原因的存在，否则其请求即失去依据，而有遭受不利裁判的风险。当事人在诉讼上既享有主张之权利，亦必为享有此种权利而承担提供证据的义务，这就是“主观上的证明责任”的实质内涵。在《民事诉讼若干规定》的第一条即规定：“原告向人民法院起诉或者被告提出反诉，应当附有符合起诉条件的相应证据材料”。本条规定，即指行为意义上的证明责任通常属原告一方，即本诉的原告与反诉的原告。《民诉法》第108条又规定了起诉的条件，却没有从提供相应的证据加以规定，也就是说：《民诉法》第108条并没有从负有行为意义上的证明责任来加以设置、规定，所以，本条立法弥补了这种缺陷。为了更好地、正确地适用《民事证据若干规定》的第二条与第七条规定，针对当事人的诉讼请求以及相应法律的根据及相应的证据，本条规定有助于法官从实体法的角度对具体当事人的证明责任加以确认。这些也是实行证据交换以及在法庭上由法官对证据进行调查的必要前提条件。证明责任分配是确定由哪一方当事人承担证明责任的固定规则，基于这一规则，证明责任归于特定的一方当事人实际负担，作为诉讼上的原告，在起诉时提供相应的证据材料，主要是基于为法官确认当事人具体的证明责任作准备。否则，由法官依职权确认的待证事实尚不明确且当事人对事实争执点和法律争执点均持有不同意见，会给及时开展证据交换带来负面影响。但该司法解释对法官在哪一阶段依职权确认证据没有明确的规定，为了便于及时审结，可以在一审辩论终结的前提出，如果一审辩论终结后在要求进行证据交换，法官可以不予准许，这样便于与该司法解释的第35条衔接。《民事诉讼证据的若干规定》第35条事实上是对举证时限的一种例外规定。但第32条规定被告在答辩期届满前应当提出书面的答辩，但未硬性规定其必须提供相应的证据，也就无法避免举证时限上有效地对其加以制约的一种情况，可以这样说《民事诉讼若干规定》在此存在着重大缺陷。行为责任从主观上、程序上和动态上反映了证明责任的内容。随着诉讼活动的开展，行为意义上的证明责任会发生转移。所以，行为责任此时在程序上呈现为动态，它随着庭审过程的不断深入而转移于当事人之间。在诉讼上，这种证明责任是否由一方转移给相对一方当事人，主要取决于在对某一当事人提供证据进行质证过程中，是否能够促使法官满足确信其心证的要求。在此，《规定》的第二条二款规定：“没有证据或证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果”。它体现的是证明责任的一种结果责任。
所谓结果责任，亦称客观的证明责任，或称实质上的证明责任，它指当诉讼进行到终结而案件事实仍处于真伪不明状态时，主张事实的人则要为此承担不利的诉讼后果。对行为责任的履行，其目的是为了防止结果责任出现。承担结果意义上证明责任的可能性的存在，是促成当事人必须履行行为意义上的证明责任原因。该种原因可以从两方面加以分析，承担行为责任的系在原因是法律规定当事人对自己的所主张的事实应当提供证据证明，其内在原因是为了避免当出现事实真伪不明状态时对其可能造成的不利诉讼后果。行为责任的履行正是适应了这一裁判机制。因此，当事人在提供证据证明他所主张的事实，并为法院所接受之后，即履行了行为责任，其法律效果是避免承担不利的诉讼后果。
由此可知，证明责任在本质上具有双重性，即行为意义上的证明责任和结果意义上的证明责任，前者指当事人对所主张的事实负有提供证据的责任；后者指当事实处于真伪不明状态时，主张该事实的当事人所承担的不利诉讼结果。所以，证明责任的法律性质为败诉风险负担。
二、对当事人证明责任的司法救济与限定
在诉讼上由于实际证据裁判主义，凡当事人提出诉讼请求，必须就这种诉讼请求所根据的事实主张提出证据加以证明，凡未能提供证据或者提供的证据不足以证明其事实主张的，该诉讼请求就不能得到裁判上的支持。
《民事诉讼证据若干规定》更加明确了当事人的证明责任以及不能提供有效证据证明其事实主张所应当承担的不利诉讼后果。据此，应从证明责任的角度将审判上所认定的案件事实与客观上所实际发生的那种事实在一些情况下相互区别，以客观地反映诉讼论在审判上的这种特殊性。为此，《规定》第3条针对我国目前当事人证明意识和证明能力上所出现的薄弱环节，要求人民法院应当在诉讼上负有向当事人阐明证明的要求及其法律后果的职责，以促使当事人在合理期限内积极、全面、正确、诚实地提供证据。
在民事诉讼中，当事人对提供证据证明其事实主张的行为能力将在相当程度上直接决定着诉讼后果。我国目前法官的总体素质尚无法保障在当事人因客观因素证明能力受限制时，一方面予以必要救济，另一方面还要同时保障在诉讼上给双方当事人提供平等攻击与防御的机会。当事人委托律师为其诉讼代理人的，经当事人申请，人民法院可以签发调查令，由委托律师调取证据。调查令因故未使用或者被调查人不能提供证据的，应当在调查令的有效期间届满后缴还人民法院，并说明未使用或者被调查人不能提供证据的情况。作为诉讼证据的合法性问题，由作为一方当事人的律师前去调查，收集是欠妥当的，因为，由法官发出的这种命令，应针对诉讼外的第三人，而由一方当事人的律师持有这种命令向诉讼外第三人收集、调查证据，将有损司法的权威性，还极有可能危及有关证据来源的可信度。《规定》第17条对此作出了明确的规定：“符合下列条件之一的，当事人及其诉讼代理人可以申请人民法院调查收集证据：（一）申请调查收集的证据属于国家有关部门保存并须人民法院依职权调取的档案资料；（二）涉及国家秘密、商业秘密、个人隐私的材料；（三）当事人及其诉讼代理人确因客观原因不能自行收集的其他材料？这些特殊的例外情形，并不等于人民法院由此而成为证明主体或者举证主体，并且即使由人民法院依照当事人申请调查收集的证据，也是作为提出申请的一方当事人所提供的证据来看。
三、当事人证明责任的免除与启动程序
我国《民诉法》第64条明确规定了“谁主张、谁举证”这一原则。但在审判实践中，并非为当事人主张的所有事实都需要提供证据加以证明，有些情况下，对某些事实不需证据证明即可被视为真实，并免除有关当事人的证明责任。在这种情况下，法院依职权对有关当事人的事实主张采用司法认知，从而导致免除该有关当事人证明责任的诉讼效果的产生。法律规定当事人对自己提出的主张承担证明责任，其目的是通过当事人的证明能力，帮助人民法院查明案件事实，分清是非责任，正确处理案件。如果案件中的某些事实已经清楚，不必再由当事人负责证明，则可免除当事人的证明责任，证明责任的免除也是民事诉讼证据制度的重要内容。此外，该司法解释第8条所规定的当事人的处认亦应当属于免除相对一方当事人证明责任的范畴。
当人民法院对某一事项采用司法认知时，势必在当事人之间的抗辩对峙关系上造成某种失衡状况。因为，司法认知的采纳，意味着有关事实不需证据即可被认为系一种真实，从而免除了有关当事人的证明负担。根据《规定》第9条2款，除了第9条1款（二）项规定的自然规律及定理外，在当事人有相反证据足以推翻这些事实的情况下，这些原本属于负证事实，将按证明责任分配规则由当事人恢复其证明责任，以便于相对一方当事人提出的反证相抗辩，其反证是否能够构成足以推翻原免证事实，则由法官根据自由心证作出判断。所谓无需举证，是指在审判上免除了当事人的证明责任或证明负担。在诉讼效果上，产生这种负证事实应当与法官依职权在审判上予以认知或接受这些事实为真实来看待，其效果是，无需当事人的提供证据以及经过法庭辩论便可直接将这些事实作为裁判的基础。
由法院依职权采用司法认知，其对象一般限于应当予以认知的那些事项。而属于法院可以予以认知以及当事人认为应当属于认知范围的事项，一般以当事人的主动申请为条件。在立法上应当明确法官采用司法认知的程序规则，除了法官可依职权对某事项直接进行司法认知外，还应允许当事人就与待证事实有关的事项申请采用司法认知，同时赋予相对一方当事人享有抗辩权。
根据我国现实国情与证据法的法理，对于免证事实应当设置相应的操作程序。对于众知的事实，自然规律及定理，当事人的自认，可由法官依职权加以认定；对于推定事实，已为法院发生法律效力的裁判所确认的事实，已为仲裁机构生效裁决所确认的事实，已为有效公证文书所证明的事实，由当事人申请法官予以认知，当事人在申请时，应当提供必要的证据或信息材料。另外，在一定条件下，对于有关特殊定理以及当事人的自认，亦可采取由当事人申请认知的方式。
四、当事人证明责任分配的基本原则
我国的《民事诉讼法》第64条1款规定：“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据？此条规定设定了证明责任分担的一般原则。但是，仅此一项原则性规定，显得过于笼统，可操作性不强。《规定》指出：“案件的同一事实，除举证责任倒置外，由提出主张的一方当事人首先举证，然后由另一方当事人举证。另一方当事人不能提出足以推翻前一事实的证据的，对这一事实可以认定；提出足以推翻前一事实的证据的，再转由提出主张的当事人继续举证”。然而，这一解释中有关证明责任分配的设置，是在处理当事从在证明时的主张责任与行为责任之间关系，以及产生的相应的后果，仍然不能圆满地解决各种纷繁复杂的证明责任分配问题，如果在实践中当待证事实处于积极和消极状态时，仍按证明责任的一般规则就当事人的主张责任来分配证明责任或负担，在许多情形下是显失公平的。
民事诉讼中证明责任分配的问题非常复杂，在审判实践中的一些特殊情况下，存在看不属于法律和司法解释规定的证明责任倒置，依照证明责任分配的一般规则又无法确定证明责任负担的情形。为此，《规定》第7条规定，在这种情况下，由人民法院根据公平原则和诚实信用原则，综合当事人证明能力等因素确定证明责任的承担。该条规定是在有关法律、司法解释的适用前提基础上，赋予法官据情根据民法的基本原则和相应的规则，决定有关证据的证明责任分配的权力，是法官享有一定幅度自由裁量权的体现，该条规则的具体适用是有层次的效力性和适用前后顺序的排列性，只有出现了有关法律没有规定的情形，并且《规定》和其他司法解释仍无法具体确定当事人的证明责任负担时，法官按照审判职能又不得拒绝裁判，只有在这种情形下，人民法院才可以根据民法上的公平原则与诚实信用原则，并结合当事人的证明能力等因素来具体确定证明责任的具体分配。有的因素属于主观因素，有的属于客观上的因素，当一个涉及相同的待证事实时，一方当事人所主张的合同内容系采用口头方式订立的，相比较就证明难易程度而言，后者所遇到的难度应当大于前者；再如，与证据的远近距离而言，当患者主张医疗机构并未对症下药，造成巨额医疗费用而构成侵权时，就这一待证事实而言，医疗机构较患者更接近于有关证据。

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